BULLETIN D’INSCRIPTION 

 

 

STAGE DANSE JAZZ 

LHACEN HAMED BEN BELLA

Samedi 1 et Dimanche 2 septembre 2018 

LA ROCHELLE


Nom : ………………………..

 

Prénom : …………………….

 

Date de naissance : ……………………………………….

 

Adresse : …………………………………………………….

 

Ville : …………………………………………………………

 

Code postal : ………………………………………………

 

E-mail : ………………………………………………………

 

Tél : ……………………………………………………………

 

Ecole de Danse : …………………………………………

 

 HORAIRES DES COURS (cochez vos cours)

 

O    SAMEDI 1 SEPTEMBRE 2018

              16h15 - 17h45

 

O.   DIMANCHE 2 SEPTEMBRE 2018

              13h30 - 15h00

 

TARIFS DES COURS

1 cours 20€ / 2 cours 36€

 

Je n’ai aucune contre-indication médicale m’interdisant la pratique de la danse.

Signature du / de la stagiaire ou du représentant légal pour les mineurs :

Règlement par chèque, à L’ordre de Bella Danse

Fiche d’inscription à adresser :


Bella Danse 31 rue du Faubourg Saint Thomas

85710 LA GARNACHE


Renseignements : belladanse@gmail.com / Tél : 0658874749