BULLETIN D’INSCRIPTION
STAGE DANSE JAZZ
LHACEN HAMED BEN BELLA
Samedi 1 et Dimanche 2 septembre 2018
LA ROCHELLE
Nom : ………………………..
Prénom : …………………….
Date de naissance : ……………………………………….
Adresse : …………………………………………………….
Ville : …………………………………………………………
Code postal : ………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………
Tél : ……………………………………………………………
Ecole de Danse : …………………………………………
HORAIRES DES COURS (cochez vos cours)
O SAMEDI 1 SEPTEMBRE 2018
16h15 - 17h45
O. DIMANCHE 2 SEPTEMBRE 2018
13h30 - 15h00
TARIFS DES COURS
1 cours 20€ / 2 cours 36€
Je n’ai aucune contre-indication médicale m’interdisant la pratique de la danse.
Signature du / de la stagiaire ou du représentant légal pour les mineurs :
Règlement par chèque, à L’ordre de Bella Danse
Fiche d’inscription à adresser :
Bella Danse 31 rue du Faubourg Saint Thomas
85710 LA GARNACHE
Renseignements : belladanse@gmail.com / Tél : 0658874749